AUTOCERTIFICAZIONE

Il/la sottoscritto/a __________________________________, nato/a a __________________________ il ___________________, in relazione richiesta di fruizione dei permessi mensili previsti dalla L. 104/92  per l'assistenza della personale disabile _________________________________________ rapporto di parentela ________________________ nei seguenti giorni ____________________________________

DICHIARA

che _l_ sig.__ _______________________________________________, con il quale condivide il beneficio  di cui all’art. 33, comma 3, della L. 104/92 non fruirà del permesso mensile L. 104/92 per l'assistenza alla suddetta persona disabile nel medesimo periodo sopra indicato.

DICHIARA 
inoltre che nel mese di riferimento il numero di giorni di permesso retribuito fruiti complessivamente da entrambi i beneficiari è _________________

										IL DICHIARANTE
Data ________________________					                   _______________________________